samedi 24 octobre 2015

les secrets des vrais urgentistes. Chapitre 1 (et peut-être dernier)



Après un teasing (un peu involontaire, heureusement que les autres brouillons n'ont pas été publiés) j'ai décidé de vous révéler quelques-uns des secrets pour être un vrai urgentiste. Urgentiste, c'est un peu comme magicien, seuls les initiés connaissent les vrais trucs. Les autres ce sont un peu comme ces boites d'illusionnistes pour enfants, ce sont ceux qu'on montre à nos externes, nos internes, les médecins des étages et les sm....... (On m'a fait comprendre que la provocation avait des limites). Alors oublions, l'arrêt cardiaque dont le taux de récupération est plus bas que ce qu'on souhaiterait (registre RéAC, devenir des patients), le diagnostic du syndrome coronarien ST +, ST-, ST +/- (alors pour ceux à qui cela ne parlerait pas du tout et il y a encore 2 ou 3 non urgentistes qui lisent ce blog, c'est la façon compliquée de dire que t'as un infarctus et ça se voit, t'as peut être fait un infarctus mais ça ne se voit pas, tu vas peut être faire un infarctus mais c’est pas sûr, et toutes les formes de je ne sais pas mais je ne prends pas de risque). Oublions d’autres simples tours de passe passe, comme remettre un doigt luxé qui est probablement l’acte où la gratitude est la plus facile à obtenir et relève pour le patient du vrai tour de magie, oublions d'autres choses que la décence m'interdit de rapporter mais qui font la joie des diners en famille (et non je ne mettrais pas d'image en ligne).

Ce dont je veux vous parler aujourd'hui c'est du combat quotidien pour arriver à faire soigner ses patients. Parce que faire un diagnostic, ce n’est pas si compliqué et de toutes façons on n'a pas une obligation de résultat (Bon, c’est toujours un peu difficile à expliquer aux patients mécontents et à leurs avocats).
Le vrai secret de l'urgentiste c'est de savoir négocier. Plutôt qu'une formation à l’échographie en milieu hostile, choisissez un stage de vendeur de frigo au pôle nord ou mieux de revendeur de voiture d'occasion.

Cela commence lorsque vous voulez un examen complémentaire. Essayer de faire comprendre au radiologue à 4h du matin que vous voulez absolument ce scanner est un challenge. En effet, deux logiques s’affrontent; celle de l’urgentiste qui aimerait aller se coucher et celle du radiologue pour qui c’est l’heure où il est impossible de se lever  (faut dire que parfois, à 16h c’est également compliqué). Et là où le mauvais urgentiste va essayer la menace (je vais noter ton nom dans le dossier), le bon va valoriser le radiologue (seul toi peut faire le diagnostic, on t’élèvera une statue et sur cette pierre on construira une église…). Il est à noter que cette technique marche avec tous les spécialistes dont on veut un avis aux urgences et que plus le spécialiste est titré, mieux ça fonctionne.
Le summum de maitrise de cette technique est de faire admettre dans le service du spécialiste un patient dont il ne voulait pas de prime abord (trop âgé, pas de pathologie intéressante, une durée de séjour éternelle, etc, etc). Le spécialiste va admettre ce patient parce qu’il veut le sauver des mains inexpertes de l’urgentiste incapable de gérer ce patient et il faut le dire un peu nul (jamais j’oserais faire ça mais on m’a raconté que c’était possible). 

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Une petite variante est le sujet âgé le matin au service porte. Comme je l’ai déjà expliqué dans les post précédents, une des tâches importantes de l’urgentiste est de vider le service porte, ce service juste derrière les urgences où on a mis les patients pour lesquels on n’a pas pu trouver de place tout de suite  (ou plutôt parce que personne n'en voulait d'emblée). Pour certains patients, c’est facile (jeune, une pathologie rare ou une prise en charge facile et courte) pour d’autres beaucoup, beaucoup, plus compliqué et à moins d'être un puissant PUPH (Professeur de médecine en langage des initiés, Dieu pour ta voisine et ce que tu aurais du devenir si tu avais fait un petit effort d'après mon père) cela relève de la gageure.


Parmi les patients les plus compliqués à placer on a donc le patient âgé, sans famille, pauvre, dont le retour à domicile va être très très difficile et le placement en maison de retraite également. Et c’est là que le vrai urgentiste va se révéler dans sa splendeur. Le jeu consiste à ne pas mentir car, demain, le collègue ayant eu l’impression d’avoir été trompé ne reprendra plus de patients; c’est ce qu’on appelle un « one shot » et c’est une erreur de débutant. Le truc c’est de tout raconter, sans omettre les détails les plus « gênants » mais en tournant l’histoire de façon à ce que le correspondant n’entende que ce qu’il veut entendre (faut vraiment être fort, moi, je ne le fais jamais). Par exemple l'urgentiste ne dit pas à son collègue des étages : "j'ai une patiente de 82 ans, grabataire, avec une pneumonie, qui habite un gourbi et qui a 2 enfants qui m'ont raccroché au nez ". Il présente sa patiente avec des éléments essentiellement médicaux en disant, « j'ai une patiente de 82 ans qui vivait seule jusqu'à maintenant mais qui a 2 enfants et qui après un petit coup de froid aurait besoin d'un hébergement pendant quelques jours, le temps de lui faire un bilan pneumologique et de mettre en place les aides. »
Bien évidemment la plupart d'entre nous est rigoureusement honnête et d'ailleurs ces petits trucs relèvent d'une autre époque. Désormais tout le monde hospitalier a compris qu'il ne fallait pas laisser les patients aux urgences, parce que c'était mauvais pour leur santé, pour l'image de l'hôpital et bon pour ses finances.


lundi 5 octobre 2015

Money, money, money

Bien que certains l'oublient ce blog est un blog scientifique (oui, oui) dont l'objet est de promouvoir les connaissances sur la surcharge des urgences. Ces derniers temps, une dérive coupable, portée par mon égo surdimensionné l'a fait avancer sur les eaux troubles du comique troupier. J'ai donc décidé de revenir aux fondamentaux et gardant les principes fondateurs qui consistent à recycler ici ce que je présente ailleurs pour un public clairsemé et peu vigile, aujourd’hui c'est notre étude sur la simulation des urgences qui est à l'honneur.
En fait c'est un travail de Karim Ghanes de Centrale Paris (sans dec) et l'ARS IdF avec les urgences de St Camille que j'ai présenté au dernier congrès des urgences à 16.30 un vendredi devant mon ami le Dr Y.F.  qui s'était égaré, après avoir modéré/animé environ 42 sessions pendant 3 jours.
L'objectif de ce travail était de se demander comment améliorer notre organisation au cas extrêmement incertain où nous pourrions disposer d'un budget supplémentaire. Nous avons donc simulé le fonctionnement du service à l'aide d'un ordinateur et d'un programme vachement perfectionné. Pour cette simulation nous avons modélisé notre fonctionnement de l'entrée à la sortie du patient avec toutes les étapes (tri, examen par le médecin, examens complémentaires divers, réexamen médical, éventuels examens complémentaires supplémentaires etc, etc).
 
Dans ce modèle on peut faire varier plusieurs types de "ressources", les docteurs seniors ou internes, les infirmières, les brancardiers mais également le nombre de box d'examen, le nombre de places d'UHCD etc,etc.  Pour cette étude, on n'a fait varier que les ressources humaines, le reste étant plus difficile à faire en vrai (pour le programme, hélas, il ne fait pas la différence entre une infirmière et un brancard, ce qui montre bien que les ordinateurs sont quand même un peu cons).

La distribution de la durée de séjour, la charge de travail des personnels et les durées des différentes étapes dans le serviceétaient comparables entre la simulation et les valeurs observées, ce qui veut dire que le modèle reproduisait fidèlement la réalité. 
 
Après on a fait un truc de dingue qui n'existe pas en vrai ou alors après des jours de grève ou quand le ministre veut nous faire plaisir, on a augmenté le budget pour voir ce qui se passait.
Eh bien les résultats sont étonnants (ou pas). Quand on mets des sous, la durée de séjour diminue. Par exemple avec 10% de budget de personnel en plus, on diminue la durée de séjour moyenne de 33%.

 
Et bizarrement, et pour moi ce fut une vraie surprise, dans notre modèle il faut mettre d'abord des médecins séniors (moi j'aurais pensé aux infirmières) dans la journée mais peut être que dans d'autres urgences cela aurait été différent. 


Ce type d'études peut paraitre ésotérique, la simulation n'atteignant pas (encore) le niveau du réel. C'est un pas important dans l'organisation de nos structures qui pourra éventuellement permettre de préparer l'organisation de nos services avant même leur construction et même envisager les besoins en personnel en fonction des patients et des objectifs de durée de séjour et pas seulement en fonction de ce que l'hôpital veut/peut bien mettre aux urgences. En attendant on a prouvé que plus il y a de monde, plus rapidement les patients sont vus. Etonnant, non ?


Pour ceux qui voudraient lire l'article en vrai, je vous l'enverrai avec plaisir (mais bon moi j'ai pas tout compris).


Ghanes K., Wargon M., Jouini O., Jemai Z., Koole G. Hellmann and Thomas A comprehensive simulation modeling of an emergency department: a case study for simulation optimization of staffing levels. Proceedings of the 2014 Winter Simulation Conference (pp. 1421-1432). IEEE Press.