dimanche 19 janvier 2014

Comment interpréter la surcharge des boulangeries.

Ou l'on commence à ne pas comprendre
A l'occasion de la fermeture des Urgences de l'Hotel Dieu à Paris, le débat sur la mesure de la surcharge des urgences est revenu sur le tapis, tapis déjà passablement encombré.
En effet lorsqu'on regarde le site  Cyber Urgences  on tombe souvent sur une image comme ca. Tout ce qui est rouge est en surcharge.
Est-ce à dire que les services d'urgences sont surchargés en permanence ? C'est possible. 
Est-ce à dire que les services d'urgences sont mal organisés ? Oh ben non c'est pas possible (souviens toi lecteur que je gagne ma vie comme urgentiste)
Est-ce à dire que l'indicateur n'est pas le bon ? La réponse est plus compliquée. Le taux d'occupation est le nombre de patients présents dans les urgences sur le nombre de places, service d'hospitalisation des urgences compris. Il est bon jusqu'à 90% en vert, ça devient difficile entre 90 et 120% et c'est la cata après. Lorsqu'on creuse, on peut s'apercevoir que le service peut apparaitre complètement plein alors que certains boxs d'examens sont vides, que le porte (service d'hospitalisation) n'est pas complet avec peut être de bonnes raisons. Et pourtant dans l'exemple à coté, alors que le service est vide, le taux d'occupation est de 113%.
Il existe d'après une récente revue de la littérature, 71 indicateurs pour mesurer la surcharge des urgences (Hwang U et al. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Academic Emergency Medicine. 2011;18(5):527‑38. ) Si quelques un sortent du lot, NEDOCS, EDWIN, ils restent très compliqués à mettre en oeuvre et pas intuitifs. Lorsqu'on les compare avec le taux d'occupation, celui ci fait aussi bien ou à peu près et tout le monde le comprend et de nombreuses publications le montrent par exemple :
Hoot NR, Zhou C, Jones I, Aronsky D. Measuring and forecasting emergency department crowding in real time. Ann Emerg Med. juin 2007;49(6):747‑55.


Ce n'est donc pas l'indicateur qui est faux, c'est son interprétation.
Et c'est là qu'entre en scène le fameux paradoxe dit "paradoxe de la boulangerie" (je viens juste de l'inventer). Il est tôt ce dimanche matin et vous allez à la boulangerie acheter des croissants (d'après Google, ce blog est un peu lu aux US, je soigne le typique). Il y a 1 vendeuse et 4 clients; selon ce bon vieux taux d'occupation nous sommes donc à 400% (4 patients, 1 seule place devant la caisse). Je vais au marché (toujours so french, mais en fait c'est ma femme), je retourne à la boulangerie acheter ma baguette, mais là il y a la queue jusque devant Monoprix soit environ une douzaine de clients. Mais dans la boulangerie il y a désormais 3 vendeuses; notre taux est donc toujours à 400%.
Pourtant visiblement il y a un overcrowding (surcharge pour mes fidèles qui suivent ce blog) à la boulangerie.
Il est probable que les clients viennent également acheter des gâteaux et du pain en payant par carte ce qui prend plus de temps aux vendeuses. On voit bien, dans cet exemple de très haut niveau que même si le taux mesure une donnée réelle et peu discutable son sens change en fonction des situations.
Un taux superieur à 120% n'indique pas forcément un overcrowding
Deux taux similaires ne représentent pas la même situation.

Faut-il donc créer un nouvel indicateur, le 72ème? Peut être, si il est génial et compréhensible même par moi. 
Faut il mieux régler le taux d'occupation ? Surement, en adaptant le seuil d'alerte à chaque centre selon ses spécificités

Mais, chers lecteurs, passionnés par la surcharge des urgences, les indicateurs et ce qu'on en fait ce n'est pas qu'un problème d'urgences. Il ne faut jamais oublier que ces indicateurs du taux d'occupation des urgences ou autres ne sont que des indicateurs d'une situation toujours plus complexe.
Le problème n'est pas d'avoir un indicateur de plus. Un indicateur qui pourra dire que finalement tout va bien dans le meilleur des monde et qu'on peut se passer d'avoir des urgences (les autorités) ou que c'est horrible et il faut ouvrir plus d'urgence avec plein de médecins, d'infirmières, d'agents d'accueil, de vigiles... (les syndicats).
Le problème, c'est "qu'est-ce qu'on fait si il y a un problème et qui est responsable". et pas "tiens les urgences de l'hôpital Machin, aujourd'hui c'est vraiment l'horreur".
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