samedi 19 octobre 2013

La saturation des urgences : une solution politique ?

Jusqu'à maintenant ce blog évoquait les causes de la saturation des urgences d'un point de vue scientifique sans a priori et continuera à le faire .
Mais la solution est forcément politique.
Note à l'attention du lecteur : Ce qui suit est écrit sous mon entière responsabilité et n'engage ni les médecins et infirmières avec qui je travaille, ni les membres médicaux et administratifs de la  communauté hospitalière dans laquelle j'exerce.

Depuis des années et surtout 2003, l'année de la canicule, il est admis que venir aux urgences, c'est pour nos patients franchir le premier cercle de l'enfer et pour certains y rester définitivement.
Les causes semblaient établies par les politiques et relayées dans les médias : les malades n'avaient rien à faire aux urgences.
Le système de soins ambulatoire s'en occupait parfaitement en amont et les malades légers s'égaraient aux urgences par facilité, surchargeant ces services de bobologie.
Les malades les plus lourds étaient pris en charge par les services d'aval rapidement et efficacement une fois que les spécialistes étaient prévenus, et tout était au mieux dans le meilleur des mondes.
Les problèmes aux urgences étaient dus à un manque de moyens.
L'hôpital n'étant pas un lieu de réflexion (organisationnel) , ce discours a permis aux urgences, jusqu'alors parent pauvre de l’institution hospitalière, de s'enrichir et comme effet collatéral de permettre à un  discours syndical unique de prospérer sur un terreau corporatiste sans rechercher de solution pérenne.
Se greffe là dessus le fait que tous les médecins sont passés aux urgences pendant leurs études, la plupart au siècle dernier, et qu' ils sont persuadés de savoir comment ça marche mais savoir faire un créneau ne fait pas de vous un ingénieur automobile.

Bien évidemment cette situation ne reflète pas la réalité quotidienne des urgentistes.
La faute en revient en premier à nous les urgentistes  rejetant les problèmes sur les patients, les confrères de l'aval et ceux de l'amont.Nous avons tardé à remettre en cause notre organisation,  et pourtant les modèles existent.
Pour les confrères de l'amont (l'input sur les diapos du monde entier), les généralistes, la permanence de soins est une affaire qui marche.
La solution est toute trouvée, il faut informer les patients. Les institutions elles mêmes, sur les conseils de la défunte MEAH (Mission d'expertise et d'audit hospitalière réincarnée en ANAP) nous expliquent qu'il faut arrêter de payer les urgences pour leur prise en charge des patients les plus légers. Les urgentistes menacés de ruine les renverrons vers la ville tout en engageant leur responsabilité car ils ne les auront pas examinés. Car s'il les examinent alors c'est une consultation...
Bizarrement aucun généraliste ou aucun décideur n'a jamais interrogé un urgentiste. Les médecins et les infirmières des urgences considèrent que les patients de faible gravité ne relèvent pas de leur travail. Parfois certains les font attendre exprès pour qu'ils partent sans être vus. Ce qui n'empêche pas des discours de généralistes de nous accuser de leur voler le boulot.

Ces patients légers voire très légers aux urgences, cela coute cher à la société c'est certain. Mais que ce soit les urgentistes qui racolent sur les trottoirs des hôpitaux pour attirer le chalant c'est moins sûr, que les patients relevant de la médecine générale soit une cause majeure de surcharge, c'est quasiment, certainement et complètement faux, n'en déplaise à tous ceux qui sont passés comme médecin ou patient aux urgences, mais n'ont jamais rien lu là dessus de scientifique.
La preuve par l'absurde de cette pensée unique, c'est l'enquête réalisée cette année par la DREES ( Direction  recherche, étude,évaluation, statistique du ministère de la santé) qui la fournit. Elle a été réalisée en juin dans tous les services d'urgence. La nullité méthodologique et la réalisation catastrophique sur le terrain, avec une mise en place défaillante et un contrôle qualité inexistant (je sais j'y ai participé comme centre pilote, puis comme centre investigateur) n'ont d'égales que l'inanité du questionnaire tendant à prouver que les patients n'ont rien à faire là. Ensuite cette étude impubliable servira surement de support à une politique d'orientation des patients. Quant au coût de l'étude, c'est secret défense, mais à mon avis ça a du couter bonbon. http://www.drees.sante.gouv.fr/enquete-nationale-sur-les-structures-des-urgences,11113.html
Est-ce qu'il y a suffisamment de médecins de ville, est-ce que les patients qui consultent en ville n'ont rien de bien grave, à l'instar de la tant décriée "bobologie des urgences", je n'en sais rien car je ne parle que de ce que je connais. Bien sûr dire que beaucoup de patients consultent pour rien de médical, ce serait un péché surtout avant les élections, c'est à dire tout le temps.
Pour l'aval des urgences c'est à dire l'hospitalisation, c'est encore plus politique. Il faut savoir que chaque service est un fief, non pas au sens d'une unité au sein d'un tout mais plutôt comme une petite principauté gouvernée par des intérêts qui n'ont pas toujours comme objectif le bien être du patient. Parfois c'est celui de l'équipe et sa réputation , l'intérêt médical du cas du patient sous la pression de l'université qui note sur les publications (publish or perish) et non la prise en charge des patients (il faudra un jour s'interroger sur l'influence de l'université sur le fonctionnement de l'hôpital). Parfois c'est la rentabilité du cas sous la pression de l'administration. Quant aux relations entre services et à l’intérieur d'une spécialité, donnez leur des armes et c'est Games of Thrones (pour ceux qui ignorent ce que c'est,  c'est là : http://www.youtube.com/watch?v=bzxOv-KF9do).  L’intérêt du médecin spécialiste ou du service hospitalier ce n'est pas l’intérêt commun et  il faut beaucoup d'abnégation à un spécialiste pour accepter d'entrer dans le système des hospitalisations non programmées, même si parfois il finit par y trouver un intérêt.
Et le directeur là dedans me direz vous ? L'administration tant honnie des médecin, la goule qu'on déteste et qu'on craint ? Les différentes réformes lui ont donné plus de pouvoir et notamment la loi HPST, mais le directeur ne comprend pas forcément la médecine et il a l'obligation de maintenir l'hôpital à flots. La rentabilité des patients imposée par la direction n'est pas forcément du fait de l'administration, sauf si le directeur est fou ou stupide ( ça n'arrive jamais) mais celle imposée par les organismes payeurs qui réduisent chaque année le tarif des pathologies, les subventions ( MIG et autres) pour les activités déficitaires ou de service public, dont on ignore parfois le montant jusqu' au dernier moment,et qui manient la carotte et le bâton. Gérer un hôpital, c'est un peu comme aller faire les courses à découvert en ignorant si on va être payé, de combien notre salaire va être réduit et quand on va toucher l'argent.
Alors la politique maintenant ? Les politiques ont réduit le nombre de lits, imposé la tarification à l'activité, diminué pendant des années le nombre de médecins. Cette politique n'était pas forcément stupide et a obligé l’hôpital à se moderniser. Elle a eu également des effets pervers et notamment l'exclusion des personnes âgées des services spécialisés. Il faudrait que, comme dans d'autres domaines, nos gouvernants assument ces décisions et leur impact sur notre système de soins,ceci dit sans manichéisme ni poujadisme.
Est-ce que au moins ca va changer pour les hospitalisations programmées ? Notre ministre semble y attacher beaucoup d'importance(http://www.sante.gouv.fr/aval-des-urgences-une-priorite-pour-marisol-touraine.html). Alors à quand l'évaluation ?

Modifications du 23/10 : rétablissement des hyperliens


samedi 12 octobre 2013

Les admissions en urgences, une surprise chaque jour ? Une idée reçue

Vous trouverez ici le résumé de la présentation faite lors du congrès urgences 2013 Porte Maillot et qui montre que les admissions en urgence à l'échelle régionale sont très prédictible, contrairement aux idées reçues. J'espère publier un article à partir de ces données.

Combien de patients allons nous hospitaliser en urgence l'année prochaine ? Etude sur la prédictibilité des admissions quotidiennes en urgence des patients de plus de 75 ans et des plus jeunes sur 18 centres d'une même région.


M. WARGON (1) , L. BEAUJOUAN (3), D. BRUN-NEY (3), E. CASALINO (2)

1. Service d'Accueil des Urgences, Hôpital St Camille, Bry Sur Marne, France
2. Service d'Accueil des Urgences, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris, France
3. Direction de la Politique Médicale, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Paris, France

Introduction

Les services d'urgence (SU) sont un moyen privilégié d'admissions, en particulier pour les personnes âgées (PA).  La recherche quotidienne de lits est chronophage pour un nombre d’admissions par SU relativement faible.  Notre objectif est d’étudier la prévisibilité du nombre d’  admissions en urgences (AU).

Méthode

Nous avons étudié  les données d’AU de 18 centres sur 5 ans en distinguant les PA. Nous avons utilisé une méthode linéaire avec des covariables temporelles sur les 4 premières années pour calculer un intervalle de prévision  à 95% du nombre d’AU quotidiennes sur un an. La qualité de la prédiction est exprimée en mean absolute percentage error (MAPE).

Resultats

En 5 ans, 353088 patients de moins de 75 ans ont été admis (14,5% des visites) et 165769 (53,8% des visites) de plus de 75 ans (>=75) sur 2433733 visites au SU. La MAPE pour les AU était de 5,87% pour les moins de 75 ans et 8,98% pour les plus de 75 ans. La comparaison des valeurs des bornes de l’intervalle de prévision avec des valeurs réelles d’admission, montre que 70,1% des AU des moins de 75 ans et 66,8% des AU des plus de 75 ans étaient comprises entre les bornes de l’intervalle . Le jour , le mois, le caractère férié sont des covariables significatives du modèle, pas les vacances pour les moins de 75 ans.

Discussion

La performance statistique du modèle est bonne au niveau régional. Cette étude démontre le caractère prédictible des admissions en aval des urgences ce qui devrait permettre de mieux adapter l’offre de soins.