dimanche 1 décembre 2013

Moi aussi, je veux être soigné au McDo



Si les évaluateurs de la santé travaillaient au guide Michelin, c'est McDO qui serait 3 étoiles http://restaurant.michelin.fr/restaurants/mac%20donald. (en fait non)
Comme il est très difficile d'évaluer la qualité d'un médecin ou de son service, on utilise des critères de substitution. On veut savoir si vous vous lavez les mains ? On compte la consommation de solution hydroalcoolique, que vous laviez les mains avec, que vous la buviez ou que vous jouiez avec, c'est pareil. 
Dans le dossier du nouvel observateur de cette semaine http://tempsreel.nouvelobs.com/le-dossier-de-l-obs/20131127.OBS7113/classement-des-hopitaux-2013-les-meilleurs-etablissements.html, les établissements sont classés en volume d'activité (1 million de repas par jour en France,http://www.mcdonalds.fr/entreprise/entreprise/qui-sommes-nous ), en durée moyenne de séjour (moins vous restez longtemps, mieux c'est), ceux qui ne couchent pas là (ou ne s'y assoient pas, merci le drive), part de la coelioscopie (des petits instruments, c'est le gadget du happy meal), diversité au sein d'une spécialité (y a plein de menus), attractivité et notoriété (alors là je ne vois pas mieux au niveau mondial).
Certes, pour la lourdeur des patients je ne vois pas quoique pour avoir assisté à des anniversaires chez Mc Do, c'est très très lourd.
Alors oui, les services évoqués dans cet article, sont des services de pointe. Mais pour connaitre certains urgentistes de quelques hôpitaux, ce n'est pas parce que vous arrivez aux urgences de ces mêmes hôpitaux que vous irez dans ce service classé parmi les meilleurs. Si vous êtes vieux, moche ou que votre maladie quoique peut être mortelle est sans intérêt, vous finirez à la clinique du coin ou dans l'hôpital de secteur. Ca ne veut pas dire que malgré la banalité de votre cas, vous y serez plus mal soigné.
Alors des évaluations, oui en conclure n'importe quoi, non.
Sinon, un Big Mac, une grande frite et un coca.

dimanche 10 novembre 2013

Celine Dion ministre de la Santé !

Et si après tout, le lamento ininterrompu des urgentistes était comparable à l'orchestre qui jouait sur le Titanic? Au moins les musiciens savaient que tout était perdu et le navire qui coulait après avoir percuté l'iceberg laissait peu d'illusions quant à son avenir, en tous cas au dessus du niveau de la mer.
Alors devons nous demander aux personnels des urgences de jouer et chanter "plus près de toi mon Dieu?" http://www.youtube.com/watch?v=WnJnWZrK83U&feature=player_detailpage (c'est vraiment tragique, c'est la version d'André Rieu). 
Finalement le système de santé a t-il percuté la modernité ? Et si nos problèmes de financement d'organisation, de renouvellement des personnels et de réponse à la demande des patients étaient en partie la conséquence de l'absence de réflexion sur les changements de notre société.
Il est troublant de constater que les urgentistes médiatiques s'arc boutent sur la fermeture des urgences dans un des plus vieux hôpitaux de France, essayant de conserver une structure ultramoderne et une spécialité neuve dans des bâtiments du 19éme siècle et une histoire du moyen âge (http://www.paris-pittoresque.com/monuments/17.htm), c'est à dire avant l'invention de tout ce qui fait actuellement la médecine.
Pourquoi tout le monde vient-il aux urgences, qui offrent un accueil souvent indigne sinon parce que telles les chaloupes elles accueillent encore tous ceux qui arrivent à monter dedans (bizarrement les urgences pédiatriques et gynécologiques sont encore celles qui tiennent le mieux, les femmes et les enfants d'abord ?). Arrêtons un instant de filer la lourde métaphore et regardons autour de nous l'amont et l'aval des urgences.
La médecine de ville s'interroge t-elle sur la fuite des patients vers l'hôpital? Au delà des réponses habituelles, n'y a t-il pas une impossibilité de répondre à une demande qui s'est profondément modifiée ? Bien sur, il y a les horaires de consultation qui ne correspondent plus à nos habitudes de vie. Mais la perception de la médecine a changé et après des décennies de communication sur les miracles de la médecine et son modernisme, il devient probablement difficile de proposer une consultation classique. 
Peut-on encore demander à un patient de patienter dans la salle d'attente du médecin de ville, généraliste ou spécialiste, puis au laboratoire quelques jours après, puis en radiologie , puis de revenir voir le médecin ? Peut-on encore faire de la médecine avec juste un marteau réflexe et un stéthoscope? (Qu'on ne se méprenne pas. Je pense à titre personnel que oui.) Mais à la fois par une demande plus exigeante et les infinies possibilités d'examens complémentaires, la réponse au niveau de l'individu ne peut être que non. Peut-on expliquer à un patient sa pathologie comme avant alors qu'il a accès à la même information que son médecin avec son smartphone? Et arrêtons de croire que parce qu'il n'a pas fait nos études il ne peut pas comprendre. Peut-on encore envoyer son patient au laboratoire ou chez le spécialiste, au prix de multiples rendez-vous alors que son même Iphone peut lui permettre de doser sa glycémie ou réaliser un ECG (http://profitable-practice.softwareadvice.com/5-medical-peripherals-for-the-ipad-or-iphone-1012612/) ?
Les patients viennent ils chercher aux urgences un médecin meilleur que le leur ? Non, comme en témoignent tous les courriers où les médecins urgentistes sont traités d'incompétents. Ils viennent chercher un environnement technique, environnement dans lequel ils vivent en dehors de l'hôpital.
Après les amis de l'amont, les copains de l'aval.
Les lits d'hospitalisation se sont fortement réduits depuis une vingtaine d'années et seule une politique tarifaire drastique a fait émerger l'hospitalisation de jour.  Il en résulte une compétition entre les patients programmés et les patients en urgence (pas DES urgences). Cette évolution vers l'hospitalisation de jour à marches forcées se fait contre l'avis des médecins hospitalier. On a l'habitude d'hospitaliser en France pour faire le point ou d'autres examens  La question ne se pose jamais en terme de stabilité du patient. Après tout, pour un patient il est probablement plus agréable de rentrer chez soi le soir après 18 h. C'est sur qu'à 18 euros par jour, le forfait hospitalier, le service hôtelier ne peut pas être de qualité. C'est pour cela que les cliniques privées ont développé plus rapidement l'hospitalisation de jour. La place me manque pour pour parler des blocages institutionnels, de la codirection hospitalière avec les facultés qui ont des objectifs différents, etc... 
Mais la dessus, la seule réponse qu'on a de tous cotés (payeurs, médecins, hôpitaux) c'est le financement. Bien sur que c'est le sujet qui est important mais il continuera à l'être non seulement parce que la médecine est un produit de luxe (matériel de pointe ou à usage unique, personnel très formé, pas de possibilité de délocaliser, etc..) mais parce que c'est également une nécessité pour chacun quelque soit son revenu ou son statut social.
Alors à quand, un changement de mentalité, et si les patients et les soignants sont entrés à titre individuel dans le futur (ceci est écrit sur un blog, hébergé sur un serveur aux USA, chargeable depuis n'importe quel ordinateur ou téléphone du monde et espionné par l'ensemble des service secrets du monde, Messieurs les espions si vous pouviez "liker"...), le système est celui des années soixante et le futur est toujours vu comme demain. Non le futur c'est aujourd'hui et en médecine aussi. http://www.youtube.com/watch?v=MULMbqQ9LJ8&feature=player_detailpage

samedi 19 octobre 2013

La saturation des urgences : une solution politique ?

Jusqu'à maintenant ce blog évoquait les causes de la saturation des urgences d'un point de vue scientifique sans a priori et continuera à le faire .
Mais la solution est forcément politique.
Note à l'attention du lecteur : Ce qui suit est écrit sous mon entière responsabilité et n'engage ni les médecins et infirmières avec qui je travaille, ni les membres médicaux et administratifs de la  communauté hospitalière dans laquelle j'exerce.

Depuis des années et surtout 2003, l'année de la canicule, il est admis que venir aux urgences, c'est pour nos patients franchir le premier cercle de l'enfer et pour certains y rester définitivement.
Les causes semblaient établies par les politiques et relayées dans les médias : les malades n'avaient rien à faire aux urgences.
Le système de soins ambulatoire s'en occupait parfaitement en amont et les malades légers s'égaraient aux urgences par facilité, surchargeant ces services de bobologie.
Les malades les plus lourds étaient pris en charge par les services d'aval rapidement et efficacement une fois que les spécialistes étaient prévenus, et tout était au mieux dans le meilleur des mondes.
Les problèmes aux urgences étaient dus à un manque de moyens.
L'hôpital n'étant pas un lieu de réflexion (organisationnel) , ce discours a permis aux urgences, jusqu'alors parent pauvre de l’institution hospitalière, de s'enrichir et comme effet collatéral de permettre à un  discours syndical unique de prospérer sur un terreau corporatiste sans rechercher de solution pérenne.
Se greffe là dessus le fait que tous les médecins sont passés aux urgences pendant leurs études, la plupart au siècle dernier, et qu' ils sont persuadés de savoir comment ça marche mais savoir faire un créneau ne fait pas de vous un ingénieur automobile.

Bien évidemment cette situation ne reflète pas la réalité quotidienne des urgentistes.
La faute en revient en premier à nous les urgentistes  rejetant les problèmes sur les patients, les confrères de l'aval et ceux de l'amont.Nous avons tardé à remettre en cause notre organisation,  et pourtant les modèles existent.
Pour les confrères de l'amont (l'input sur les diapos du monde entier), les généralistes, la permanence de soins est une affaire qui marche.
La solution est toute trouvée, il faut informer les patients. Les institutions elles mêmes, sur les conseils de la défunte MEAH (Mission d'expertise et d'audit hospitalière réincarnée en ANAP) nous expliquent qu'il faut arrêter de payer les urgences pour leur prise en charge des patients les plus légers. Les urgentistes menacés de ruine les renverrons vers la ville tout en engageant leur responsabilité car ils ne les auront pas examinés. Car s'il les examinent alors c'est une consultation...
Bizarrement aucun généraliste ou aucun décideur n'a jamais interrogé un urgentiste. Les médecins et les infirmières des urgences considèrent que les patients de faible gravité ne relèvent pas de leur travail. Parfois certains les font attendre exprès pour qu'ils partent sans être vus. Ce qui n'empêche pas des discours de généralistes de nous accuser de leur voler le boulot.

Ces patients légers voire très légers aux urgences, cela coute cher à la société c'est certain. Mais que ce soit les urgentistes qui racolent sur les trottoirs des hôpitaux pour attirer le chalant c'est moins sûr, que les patients relevant de la médecine générale soit une cause majeure de surcharge, c'est quasiment, certainement et complètement faux, n'en déplaise à tous ceux qui sont passés comme médecin ou patient aux urgences, mais n'ont jamais rien lu là dessus de scientifique.
La preuve par l'absurde de cette pensée unique, c'est l'enquête réalisée cette année par la DREES ( Direction  recherche, étude,évaluation, statistique du ministère de la santé) qui la fournit. Elle a été réalisée en juin dans tous les services d'urgence. La nullité méthodologique et la réalisation catastrophique sur le terrain, avec une mise en place défaillante et un contrôle qualité inexistant (je sais j'y ai participé comme centre pilote, puis comme centre investigateur) n'ont d'égales que l'inanité du questionnaire tendant à prouver que les patients n'ont rien à faire là. Ensuite cette étude impubliable servira surement de support à une politique d'orientation des patients. Quant au coût de l'étude, c'est secret défense, mais à mon avis ça a du couter bonbon. http://www.drees.sante.gouv.fr/enquete-nationale-sur-les-structures-des-urgences,11113.html
Est-ce qu'il y a suffisamment de médecins de ville, est-ce que les patients qui consultent en ville n'ont rien de bien grave, à l'instar de la tant décriée "bobologie des urgences", je n'en sais rien car je ne parle que de ce que je connais. Bien sûr dire que beaucoup de patients consultent pour rien de médical, ce serait un péché surtout avant les élections, c'est à dire tout le temps.
Pour l'aval des urgences c'est à dire l'hospitalisation, c'est encore plus politique. Il faut savoir que chaque service est un fief, non pas au sens d'une unité au sein d'un tout mais plutôt comme une petite principauté gouvernée par des intérêts qui n'ont pas toujours comme objectif le bien être du patient. Parfois c'est celui de l'équipe et sa réputation , l'intérêt médical du cas du patient sous la pression de l'université qui note sur les publications (publish or perish) et non la prise en charge des patients (il faudra un jour s'interroger sur l'influence de l'université sur le fonctionnement de l'hôpital). Parfois c'est la rentabilité du cas sous la pression de l'administration. Quant aux relations entre services et à l’intérieur d'une spécialité, donnez leur des armes et c'est Games of Thrones (pour ceux qui ignorent ce que c'est,  c'est là : http://www.youtube.com/watch?v=bzxOv-KF9do).  L’intérêt du médecin spécialiste ou du service hospitalier ce n'est pas l’intérêt commun et  il faut beaucoup d'abnégation à un spécialiste pour accepter d'entrer dans le système des hospitalisations non programmées, même si parfois il finit par y trouver un intérêt.
Et le directeur là dedans me direz vous ? L'administration tant honnie des médecin, la goule qu'on déteste et qu'on craint ? Les différentes réformes lui ont donné plus de pouvoir et notamment la loi HPST, mais le directeur ne comprend pas forcément la médecine et il a l'obligation de maintenir l'hôpital à flots. La rentabilité des patients imposée par la direction n'est pas forcément du fait de l'administration, sauf si le directeur est fou ou stupide ( ça n'arrive jamais) mais celle imposée par les organismes payeurs qui réduisent chaque année le tarif des pathologies, les subventions ( MIG et autres) pour les activités déficitaires ou de service public, dont on ignore parfois le montant jusqu' au dernier moment,et qui manient la carotte et le bâton. Gérer un hôpital, c'est un peu comme aller faire les courses à découvert en ignorant si on va être payé, de combien notre salaire va être réduit et quand on va toucher l'argent.
Alors la politique maintenant ? Les politiques ont réduit le nombre de lits, imposé la tarification à l'activité, diminué pendant des années le nombre de médecins. Cette politique n'était pas forcément stupide et a obligé l’hôpital à se moderniser. Elle a eu également des effets pervers et notamment l'exclusion des personnes âgées des services spécialisés. Il faudrait que, comme dans d'autres domaines, nos gouvernants assument ces décisions et leur impact sur notre système de soins,ceci dit sans manichéisme ni poujadisme.
Est-ce que au moins ca va changer pour les hospitalisations programmées ? Notre ministre semble y attacher beaucoup d'importance(http://www.sante.gouv.fr/aval-des-urgences-une-priorite-pour-marisol-touraine.html). Alors à quand l'évaluation ?

Modifications du 23/10 : rétablissement des hyperliens


samedi 12 octobre 2013

Les admissions en urgences, une surprise chaque jour ? Une idée reçue

Vous trouverez ici le résumé de la présentation faite lors du congrès urgences 2013 Porte Maillot et qui montre que les admissions en urgence à l'échelle régionale sont très prédictible, contrairement aux idées reçues. J'espère publier un article à partir de ces données.

Combien de patients allons nous hospitaliser en urgence l'année prochaine ? Etude sur la prédictibilité des admissions quotidiennes en urgence des patients de plus de 75 ans et des plus jeunes sur 18 centres d'une même région.


M. WARGON (1) , L. BEAUJOUAN (3), D. BRUN-NEY (3), E. CASALINO (2)

1. Service d'Accueil des Urgences, Hôpital St Camille, Bry Sur Marne, France
2. Service d'Accueil des Urgences, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris, France
3. Direction de la Politique Médicale, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Paris, France

Introduction

Les services d'urgence (SU) sont un moyen privilégié d'admissions, en particulier pour les personnes âgées (PA).  La recherche quotidienne de lits est chronophage pour un nombre d’admissions par SU relativement faible.  Notre objectif est d’étudier la prévisibilité du nombre d’  admissions en urgences (AU).

Méthode

Nous avons étudié  les données d’AU de 18 centres sur 5 ans en distinguant les PA. Nous avons utilisé une méthode linéaire avec des covariables temporelles sur les 4 premières années pour calculer un intervalle de prévision  à 95% du nombre d’AU quotidiennes sur un an. La qualité de la prédiction est exprimée en mean absolute percentage error (MAPE).

Resultats

En 5 ans, 353088 patients de moins de 75 ans ont été admis (14,5% des visites) et 165769 (53,8% des visites) de plus de 75 ans (>=75) sur 2433733 visites au SU. La MAPE pour les AU était de 5,87% pour les moins de 75 ans et 8,98% pour les plus de 75 ans. La comparaison des valeurs des bornes de l’intervalle de prévision avec des valeurs réelles d’admission, montre que 70,1% des AU des moins de 75 ans et 66,8% des AU des plus de 75 ans étaient comprises entre les bornes de l’intervalle . Le jour , le mois, le caractère férié sont des covariables significatives du modèle, pas les vacances pour les moins de 75 ans.

Discussion

La performance statistique du modèle est bonne au niveau régional. Cette étude démontre le caractère prédictible des admissions en aval des urgences ce qui devrait permettre de mieux adapter l’offre de soins.