mercredi 16 décembre 2009

Le tri aux urgences, quel interêt ?

Les urgences par le développement de leur fréquentation ont été obligées de mettre en place un système de tri à l'entrée. Il est souvent déstabilisant pour un patient qui se présente aux urgence d'être d'abord vu par une infirmière puis de retourner dans la salle d'attente ou sur un brancard pour un temps indéterminé (du moins pour lui). Pourquoi trier les patients et ne pas les prendre en fonction de leur ordre d'arrivée ? Cela était possible lorsque les urgences accueillaient peu de patients et que ceux-ci pouvaient être traitées au fil de l'eau même si parfois ils étaient abandonnés provisoirement pour s'occuper d'un plus grave.
Dans nos grands services d'urgences, les patients arrivent simultanément. Le rôle de l'infirmière d'organisation de l'accueil va être de trier les patients pour leur donner une priorité. L'objectif est évidemment médical et va permettre de ne pas perdre de temps pour un infarctus alors qu'une entorse de cheville ne va pas pâtir d'une attente plus longue. Mais comme son nom l'indique, le rôle est également d'organiser les urgences et de répartir la charge de travail et de fluidifier l'attente, même si ça ne se voit pas toujours. Les patients ne nécessitent pas tous la même charge de travail et celle -ci peut varier selon les rôles de chacun . Par exemple  une patiente âgée va occuper plus de personnel paramédical qu'un patient jeune sans changer énormément celle du médecin. Par contre si il est nécessaire de faire une suture c'est surtout du temps médecin qui va être consommé.
Le tri ne se fait pas au petit bonheur la chance. Il repose sur des procédures de tri et s'appuie sur des échelles. Une des plus employée dans le monde est l'échelle canadienne qui présente 5 niveaux d'urgence. Le tri repose sur l'interrogatoire du patient, ses antécédents mais également sur son état et s'appuie sur des mesures de constantes : la pression  artérielle, la fréquence cardiaque, la température, la douleur, la saturation en oxygène (qui mesure la fonction respiratoire), le sucre dans le sang etc...
Le niveau 1 est celui de l'urgence absolue et implique une prise en charge médicale immédiate. Le niveau 2 est celui des urgences graves ou de douleurs intenses puisque le patient doit être vu dans les 20 mn. Lorsque le patient est vu au niveau 3, il va être vu en 1 heure. Puis au niveau 4, le service aura 120 mn pour voir le patient, on passe là à une activité de consultation avec examens complémentaires ou acte thérapeutique. Il n'a pas de risque de défaillance viscérale qu'elle soit patente ou latente. Il s'agit le plus souvent de médecine non urgente et avec une douleur modérée qui va nécessiter des examens complémentaires (une suspicion de pneumonie sans critère de gravité) ou de la petite traumatologie. La dernière classe, celle dont je parlais dans le précédent billet, est celle des consultations simples. Selon l'échelle de tri, c'est un niveau 5 avec 240 mn de délai pour voir le patient. Mais l'attente peut être beaucoup plus courte ne serait-ce que pour dégager la salle d'attente, ces patients n'occupant que peu de temps le médecin et ne nécessitant pas d'infirmière.
Souvent mal compris par le patient, c'est ce tri qui va permettre une meilleure organisation; Il ne dispense pas d'ailleurs de traiter la douleur.

mardi 17 novembre 2009

Faut-il fermer l'entrée des urgences ou pourquoi ne pas ceder à "c'est la faute de ceux qui viennent pour rien" ?

En fait, c'est enfoncer une porte ouverte de dire qu'il n'existe pas une seule cause à la surcharge des urgences.
Comme l'a décrit Asplin et coll en 2003 dans Annals of Emergency Medicine en publiant un schéma des urgences, il existe 3 compartiments : les entrées, le service d'urgences ainsi que les services ancillaires (examens complémentaires, avis, procédures de diagnostic, procédures de soins) ainsi que la sortie. A chacun des points, il peut se produire un goulot d'étranglement.
Plusieurs méthodes ont été tentées pour réduire les entrées, certains pays ont mis en place des procédures d'appels et de régulation; En France, on peut ainsi appeler le 15 qui régulera l'appel, en adressant éventuellement aux urgences en l'absence d'autre solution (urgences vitales exclues). Toutefois, l'expérience montre que cela reste très difficile et qu'il est impossible de refuser les patients qui se présentent à la porte de l'hôpital.
La plupart des patients qui se présentent aux urgences, même ceux dont la gravité est cotée la plus faible, ont une urgence ressentie. Certes, il y a toujours celui qui vient à 5h du matin en sortant de boite ou celui qui a un problème depuis des années mais ces cas sont anecdotiques. Il ne faut pas oublier que ce sont ces patients qui vont attendre le plus longtemps avant de voir un médecin. Or pour qui a fait cette expérience, c'est une épreuve. Les urgences répondent donc à un besoin qui n'est pas pourvu.
De l'avis de certains, il faudrait les refouler vers leur médecin traitant ou vers des maisons médicales de gardes, voir les reconvoquer ultérieurement. Le premier obstacle est de savoir qui va refouler ces patients et qui va en prendre la responsabilité. Il apparait difficile de faire partir ces patients sans avis médical, et il est difficile de donner un avis sans interroger ni examiner au moins succinctement le patient. Et qu'est-ce qu'interroger et examiner un patient sinon donner une consultation ?
Un autre obstacle dans ces procédures réside dans les structures d'accueil de ces patients. Qui va accueillir ceux qui auront été jugés comme ne relevant pas des urgences. Sans parler des problèmes de couverture sociale, il apparait hasardeux de les renvoyer vers les médecins généralistes à l'heure ou leur nombre décroit et où c'est parce qu'ils n'ont pas eu de rendez-vous que certains de ces patients se présentent aux urgences. La maison médicale de garde pourrait sembler une bonne alternative. Toutefois, comme l'a montré le rapport de la cour des comptes, leur fonctionnement est hétérogène avec souvent des consultations non remplies.  Non pas qu'elles ne rendent pas services aux communautés qu'elles utilisent, mais leur impact sur les durées d'attente aux urgences est très faible voir inexistant dans les publications.Par ailleurs, elles ont un coût de fonctionnement qu'il faudrait comparer au coût d'un médecin dédié supplémentaire dans les urgences. Certains ont crée un filière au sein des urgences pour prendre en charge ces patients relevant de la consultation de ville. Elles sont nommées en anglais Fast Track(à ne pas confondre avec un matériel de trachéotomie du même nom) ou Urgent Care. Elles ont également un coût car au delà du caractère de la consultation, généralement cotée en Médecine générale, avec les suppléments pour la nuit et/ou le WE, ces patients rentrent également dans le calcul des financements complémentaires qui vont bénéficier aux urgences et dont je ne suis pas un spécialiste ( voir ce lien http://www.em-consulte.com/article/174423 ).
Par ailleurs, le problème des patients les moins graves n'est pas le problème le plus important des urgences, plusieurs études ayant montré que leur impact sur les temps d'attente de l'ensemble des patients est minime.
En conclusion de ce billet, on voit que le problème du contrôle ("gate keeping") à l'entrée des urgences est difficile et qu'il réside peut être dans une réforme de ce qu'il y a en amont. A l'heure actuelle, il n'est pas raisonnable de l'envisager. Politiquement , c'est une question difficile. En effet, dès qu'on parle d'encombrement des urgences elle focalise et enflamme les esprits . C'est une simplification facile à brandir par les différents intervenants, il y a un bouc émissaire, le mauvais patient incivique, et elle ramène à la question des moyens et non de l'organisation bien plus difficile à régler.

samedi 31 octobre 2009

Les urgences : un changement de réferentiel

Chaque année ou à chaque nouvelle épidémie, le marronnier de l'encombrement aux urgences redonne toujours les mêmes fruits. "Bobologie" qui viendrait pour rien, vieux (ne soyons pas trop politiquement corrects et restons près du terrain) que leur famille déposerait ou qui seraient isolés, médecins généralistes qui ne feraient pas leur travail, médecins hospitaliers qui ne voudraient pas des patients des urgences, manque de personnel aux urgences et d'autres qui ne me viennent pas tout de suite à l'esprit sont les explications habituellement avancées soit parce qu'elles servent des intérêts corporatistes ou sociétaux soit par ignorance.
L'activité des urgences a fortement augmenté depuis une bonne dizaine d'années, le rapport de la Cour des Comptes note que le nombre de passage aux urgences a doublé en 15 ans (1990 à 2005), pour atteindre 14 millions en 2004, avec 75 % des patients qui ne sont pas hospitalisés. On peut légitimement se demander ce qui se passe pour ces gens qui viennent aux urgences et qui y attendent beaucoup et quelles sont les mesures pour expliquer voir remedier à cette surcharge. On peut également s'interroger sur l'évolution de la médecine qui ne peut pas être complètement déconnectée de notre vie quotidienne, c'est le paradoxe du téléphone.
Il y a 25 ans, celui qui voulait être raccordé au téléphone se rendait aux PTT, remplissait tout un tas de formulaires, et recevait la visite du technicien quelques mois plus tard. Aujourd'hui, chacun peut aller à la boutique du coin de la rue (ou sur internet) et repartir avec un smartphone dans la poche qui non seulement lui permettra de téléphoner et d'être joignable partout, mais également d'avoir internet qui n'existait pas à l'époque. En médecine générale, qui constitue la plus grande partie de l'activité des urgences (en y incluant la petite traumatologie, les entorses par exemple), on va chez le médecin avec un rendez vous ou alors on attend dans une salle d'attente bondée, si on a des examens complémentaires à faire il faudra prendre également rendez vous puis retourner voir son médecin quelques jours plus tard pour les résultats. Et ça n'a pas beaucoup changé en 25 ans.
Les urgences, même si elles n'ont pas été créées pour ça répondent à ce besoin et malgré tout à un gain de temps du tout tout de suite et sur place. Peut-on revenir en arrière ? Ou doit on integrer le changement ?