dimanche 18 septembre 2016

Quand y en a plus, ben y en a peut être encore


Régulièrement les difficultés des urgences reviennent sur le tapis.
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Je sais, c'est lamentable mais j'ai pas pu m’empêcher
Les plus avisés, enfin ceux qui lisent ce blog savent que la situation est complexe, les problèmes des urgences reflétant les problèmes du système de santé en amont et en aval de ces services. Bien sûr, beaucoup évoquent des solutions. Une de celles la plus répandue est de renvoyer les patients vers la médecine de ville. Pourquoi pas, sauf qu'il semble que les médecins de ville sont débordés, voire en voie de disparition laissant derrière eux un désert médical où le vent souffle devant lui des buissons avec Clint Eastwood mâchonnant son cigare
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En attendant que d'autres aient l'idée miracle que ni les américains, ni les anglais, ni les australiens, ni les italiens, ni tous ceux qui ont des urgences surchargées n'ont eu, les patients viennent aux urgences reçus par des médecins urgentistes. Mais pour combien de temps ?
Parce que cher lecteur, y a un truc que tu ne sais pas (sauf si tu es urgentiste), c'est que l'urgentiste est une denrée rare.On croit que grâce aux 39 heures, on en trouve plein, partout. Bah en fait non.  Il devient difficile de trouver des gens pour faire des gardes et travailler le dimanche alors qu'on leur propose des boulots au même prix voire mieux payés qui vont préserver leur qualité de vie. Et je ne suis pas certain que la création de la spécialité (dont je me réjouis) suffise à palier ce manque de ressource.
Et j'entends déjà tous ceux qui ont bossé comme interne aux urgences aux siècle dernier, nous raconter qu'ils faisaient des gardes et qu'ils sont pas mort : 1: ils en font plus 2 : les gardes sont devenues très difficiles avec un rythme à peine moins soutenu que le jour 3 : On explique aux patients que c'est un du et le manque de reconnaissance du travail fait n'incite bizarrement pas les jeunes à continuer à se pourrir la vie 4 etc, etc.

 

 
Alors tout est perdu ? Peut être pas et c'est à ce moment que que je vais déchainer contre moi tous les corporatismes. Alors ce qui suit n'est pas pour les âmes sensibles.


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En fait dans les services d'urgence, il existe des gens qui aiment les urgences, pas plus bêtes que les médecins (c'est pas toujours un exploit, en tous cas c'est ce que pensent mes collègues en m'écoutant au staff), à qui on offre peu de perspective et qui pourraient aider efficacement à la prise en charge des patients. Ce sont les (tada) infirmières. Vous me direz, elles sont déjà là. Oui certes. Mais rien n'empêche d'en former certaines à effectuer des tâches actuellement dévolues aux médecins (bien évidemment sous leur responsabilité). Et je ne parle pas d'intubation par des infirmiers anesthésistes, je parle de voir des patients de faible gravité, de faire des sutures, des plâtres (ça existait avant mais on les a supprimé pour faire de la qualité ...). Ca existe dans des tas d'autres pays (je ne suis pas spécialiste mais la fiche wikipedia est ) dont les Etats-Unis pas spécialement réputés pour être cools au niveau médico légal. Et pourquoi ces métiers (nurse practitionner, physician assistant) ont été créés ? Par manque de personnels et par volonté de faire des économies. Étonnant non ?
Petit avertissement pour les mal comprenant : ce post a été écrit dans le cadre d'une réflexion constante et scientifique sur l'organisation des urgences. Il n'engage que son auteur (moi, Dr Mathias Wargon) et aucune des organisations dont il fait partie ou pour laquelle il est expert. Elle est bien cette phrase, non?  Dommage, qu'il faille l'ajouter.


dimanche 28 août 2016

L'aeronautique, les urgences et le sexe. Vous serez choqués !

 Autant vous le dire tout de suite, il n'y a pas de sexe. Désolé. (Je sais c'est honteux, mais lecteur fidèle, tu as remarqué que mes titres sont de plus en plus racoleurs).
L’aéronautique est souvent montrée en exemple dans nos métiers de santé, notamment les checks lists et certains urgentistes (qui se reconnaitront) l'érigent même comme modèle (ou alors c'est l'amour de l'uniforme et des films de gladiateurs qui  conduisent à ces extrémités). 
Dans cette industrie tout est prévu, parait-il, même les catastrophes. On vous en parle à chaque fois que vous prenez l'avion.


Tout ça c'est super, mais c'est ce qu'on appelle dans notre jargon à nous du "programmé". En règle générale, les gens qui montent en avion ont réservé à l'avance. Alors que se passe t-il quand ces compagnies sont confrontées à une crise ?
Partant cet été pour une destination lointaine, je me suis retrouvé confronté à une grève. Loin de moi l'idée de commenter cette grève à laquelle je n'ai rien compris de toutes façons mais cela m'a permis une réflexion sur une adaptation d'autres règles à notre métier. 
On nous a d'abord expliqué qu'ils étaient à la recherche de personnel pour le vol et qu'il fallait attendre. Cela veut dire qu'ils ne sont donc pas réquisitionnables ! Et surtout que visiblement rien n'était franchement préparé puisqu'on n'avait pas pu prévoir de remplaçants. Mais surtout, qu'il fallait un nombre maximum de passager par PNC (les hôtesses et steward)! C'est marrant mais la loi sur les urgences est moins claire (en fait aucun seuil n'est fixé, ni pour les infirmiers, ni pour les médecins).
Puis nous sommes montés dans l'avion. Enfin quand je dis nous, une partie d'entre nous; les clients fidèles, ceux qui avaient payé le plus cher ou alors on sait pas (et là tu te demandes comment j'ai fait : j'ai couché). Ca veut simplement dire qu'au bout de 5 heures d'attente, on peut dire à ceux dont estime qu'on ne pourra pas les prendre en charge, qu'on ne s'en occupera pas et pas sur des critères de besoin mais sur d'autres éléments. J'imagine, le jour où il manque un médecin ou une infirmière (pas pour grève, on peut pas) dans les urgences dire aux patients, après 5h dans la salle d'attente"il faut rentrer chez vous, peut être demain". Je vais me faire assassiner , quoique là les hotesses au sol n'en étaient pas loin.
Fais une pause, la comparaison n'est pas terminée.


A peine, installés dans l'avion, je remarquai grâce à mon sens clinique aiguisé une certaine inquiétude du personnel. Je m'enquis donc du problème et le steward me dit qu'effectivement ils allaient dépasser leur temps de travail et donc qu'il était possible que nous ne décollions pas. Je veux la même chose. Si un médecin dépasse son temps de travail quotidien, il a le droit d'arrêter et si personne ne peut le remplacer, on ferme. Ce que je ne comprenais pas, c'est pourquoi après tous les efforts de la compagnie pour trouver du personnel, on ne se précipitait pas pour décoller et je mettais ça sur un encombrement de la piste (comme quand il n'y a plus de place au scan). Quel naïf, je faisais. Allez un teaser.

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A l'arrivée, comme dans tous les aeroports du monde, nous nous sommes dirigés vers le tapis roulant où sont débarquées les valises et effectivement elles étaient livrées. Enfin pas toutes, plutôt très peu. Parce que en même temps que les passagers, la compagnie a débarqué les valises, ce qui expliquait l'attente au départ (et pas l'attente au scan) mais les valises de qui? Et là encore, je veux bien croire que ce soit difficile de faire le tri de valises pourtant nominatives (cher lecteur, ton nom est écrit sur l'étiquette du code barre) mais après ils avaient environ 12h pour prévenir les passagers (oui, c'est loin l'Amérique), pour prévenir le personnel à l'arrivée et même pour pré-remplir les fiches de pertes de bagages. A la place une longue queue (la quasi totalité des passagers, 150 personnes au jugé) de gens excédés, fatigués et dont certain repartaient quelques heures après. Quand je pense que chaque jour on se fait reprocher de ne pas donner d'information pendant parfois quelques heures, on s'aperçoit que ce n'est pas si facile. Bien entendu, ensuite il était impossible de joindre la compagnie pendant plusieurs jours et tout devait se faire par internet (et je te rassure lecteur, j'ai retrouvé mes caleçons). La prochaine fois qu'on me reproche de ne pas décrocher, je leur dit d'aller sur internet.
La leçon à tirer, c'est que finalement, les urgences en état de crise ne se débrouillent pas si mal et que la qualité c'est plus facile quand on a le temps pour la formation, la préparation, la réaction, l'argent et à froid. Alors certes, prenons exemple mais ne faisons pas de complexe non plus.
Pour finir, spéciale dédicace au steward qui m'a amené un expresso de la business au retour (et pourtant  j'étais avec ma femme).
Et pour les courageux qui sont allés au bout, un (tout) petit peu de sexe quand même.








dimanche 3 juillet 2016

Enfin de l'intelligence en médecine !

Il est devenu difficile d'être médecin. Sur les réseaux sociaux, les patients et leurs associations vous jettent des anathèmes. Urgentiste, ce sont alors vos collègues médecins de ville qui vous accusent de leur piquer des patients et de faire la même médecine qu'eux en moins bien et beaucoup plus cher. Le tout dans un contexte où diriger un service d'urgence, c'est passer son temps à se demander comment on va faire pour remplir la liste de garde sans se faire exploser le nombre d'heures (et la famille de vos collègues).
J'en étais là de ces ruminations quand j'assistai (eh ouais t'as vu, j'emploie le passé simple) à la présentation d'un collègue au congrès sur les nouvelles technologies en médecine d'urgence. Et là, j’eus (à nouveau le passé simple!) une révélation! Grâce à la technologie, on se passera demain de personnel aux urgences!
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Moi, après la présentation

 J'ai donc décidé d'imaginer, à l'heure ou la médecine d'urgence devient une spécialité, un service d'urgence sans urgentiste, et sans infirmière. L'objectif étant évidemment de couter moins cher de faire de la qualité (et donc de contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience).  Je propose le premier service entièrement basé sur l'intelligence artificielle, IA (certains me diront qu'il n'est déjà pas toujours basé sur l'intelligence tout court).
Pour une fois, je ne m'adresse pas aux urgentistes (tu m'étonnes) mais à tous ceux, patients, confrères, directeurs d'hôpitaux qui sur internet, au ministère ou ailleurs pensent que les urgences c'est le mal.
L'arrivée aux urgences et l'identification des patients est toujours un problème, l'inscription des patients se fera désormais directement à partir d'un système biométrique, beaucoup plus fiable que la carte vitale. L'accès aux données bancaires et assurantielles des patients se fera dans le même temps. J'imagine que le robot de l'accueil sera toujours aimable et complètement imperturbable aux insultes de ceux qui ne seront pas dans la base.Dans ce cas, un numéro d'urgence sera proposé à ces patients et leur permettra d'appeler un centre d'appel pour répondre à toutes leurs questions et régler ces petits problèmes.

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Le patient sera ensuite dirigé directement vers une cabine de consultation, pour prendre les constantes, l'interrogatoire étant réalisé par un module d'IA interrogeant le patient sur le modèle de SIRI (si tu connais pas tu as plus de 75 ans) en langage naturel avec un module spécial pour les patients ivres. Bien évidemment pour les personnes trop faibles, de jeunes volontaires avec une formation rudimentaire mais gentils fourniront une aide pour les installer et éventuellement les aider à répondre. Et là on voit déjà le génie du truc, il n'y a plus d'infirmière d'accueil, un gain de personnel indéniable.


La cabine recueillera les plaintes des patients et permettra à l'IA d'estimer la gravité des patients. L'IA apprendra de chaque patient, non seulement des parcours hospitaliers mais également de ses consultations de ville de la naissance à la mort. Qu'est-ce qui fait un bon médecin, à part une écriture illisible et le caducée ? C'est l’expérience et jamais un médecin n'aura autant d’expérience qu'une IA qui suivra des millions de patients.
En fonction des antécédents (dont certains ne se rappellent en général qu'à la fin de la série d'examens) mis en mémoire, l'histoire de la maladie, les signes cliniques et les constantes à l’arrivée, ainsi que l'espérance de vie (d'autres options seront disponibles selon les lieux de ventes comme l'utilité pour la société, le retour sur investissement et le statut bancaire), l'IA décidera de la conduite à tenir. et donc là, plus de médecin urgentiste non plus.
Mais là le lecteur curieux qui a tenu jusqu'ici se dit : mais l'examen clinique ? Constatant que la plupart des médecins rechignent à faire l'examen des patients, qui  tendent à considérer celui-ci comme un acte sexuel non consenti, et s'appuient sur les examens radiologiques et biologiques, je pense qu'il vaut mieux le supprimer.
En fonction des éléments recueillis et scorés (comme ce qu'on fait déjà tous les jours), l'IA, s'appuyant sur son expérience de plusieurs millions de patients (Mr Google ou Mr IBM-Watson, j'espère que vous me lisez, pour ceux que ça intéresse, la video complète est ) décidera de la pertinence des examens complémentaires ou du retour à domicile voire de la pertinence de la consultation et de son remboursement. 


 

La prise de sang sera réalisée par un système robotisé (aux US, c'est déjà un technicien qui effectue ce genre de gestes), étiquettera les tubes sans erreur et les enverra directement au labo où ils seront traités immédiatement par la machine sans l'excuse habituelle de "c'est hémolysé, "vous l'avez laissé sur la paillasse" ou le plus exotique "ça a du rester coincé dans le pneumatique".


Si l'algorithme le décide, on réalisera une échographie (faite par un technicien comme aux ...US) un scanner ou une IRM . Le logiciel d'analyse d'images fera le diagnostic.
Enfin à l'issue de cette consultation, un traitement sera initié. La plupart de ces patients rentreront à domicile avec des systèmes d'autosurveillance connectés, ce qui économisera des milliers de nuits d'hospitalisation. Les médicaments seront régulièrement livrés par drone ou humain (selon le coût) et mis en place par des techniciens formés.
Les patients hospitalisés seront mis sur les brancards autonomes et amenés dans les unités dédiées, voire au bloc où un robot se chargera de les opérer sans remarque concupiscente sur l'infirmière du bloc, d'où une économie de frais juridiques non négligeable.
Si vous êtes arrivés là, vous vous dites, bon c'est fini le Dr W a craqué sous la pression et il est parti comme le héros à la fin de Brazil (référence pour les plus de 40 50 ans). Mais tous les outils décrits existent déjà et n'ont besoin que de quelques améliorations pour fonctionner tous seuls.
Alors lecteur, si tu es un visionnaire comme moi, n’hésites pas à me contacter pour que nous puissions créer cette unité et faire la médecine d'urgence de demain et devenir riches. Demain les urgences, après demain la médecine !